Viêm da do kiến ba khoang là một tình trạng viêm da tiếp xúc kích ứng gây bởi kiến ba khoang, đây là côn trùng thuộc loài Paederus. Loài côn trùng này không cắn hay đốt nhưng phóng thích ra dung dịch có chứa paederin là một chất gây bọng nước mạnh. Nếu như không nhanh chóng ngay lập tức rửa sạch với xà phòng và nước, hóa chất này có thể dẫn đến viêm da dạng dải bao gồm những tổn thương đỏ da và bọng nước.
Qua câu chuyện dưới đây, bạn sẽ hình dung đến bệnh cảnh của viêm da do kiến ba khoang là như thế nào.
Vào tháng 8 năm 2006, Một đoàn gồm 10 bác sĩ trên hành trình nghiên cứu y học đến Brazil. Họ du lịch trên chiếc buồm trên sông Amazon, dừng chân lại một ngôi làng ở ven sông với mong muốn thu thập số liệu về những bệnh lý nhiệt đới ít gặp ở vùng kém phát triển này. Tuy nhiên có một điều không may đã xảy ra là vấn đề xảy ra đối với chính họ. Và đây là những trường hợp viêm da do kiến ba khoang xảy ra trong những nhân viên y tế đó.
Trường hợp 1: Một bác sĩ da liễu 49 tuổi chú ý đầu tiên đến ban trên cánh tay trái của mình, ngoài cảm giác châm chích nhẹ thì gần như không có triệu chứng gì rõ rệt, Ban đầu, vùng này xuất hiện với một đám đỏ da, thành dải kích thước khoảng 6cm. Ông ấy không thể nhớ được mình đã tiếp xúc với gì trước đó mà có thể gây ra tình trạng này. Tuy nhiên ông ấy có ngủ trên ghế du thuyền mở của sổ. Vài ngày sau, mụn nước và một cái bọng nước xuất hiện trên vùng đỏ da, kéo dài khoảng 5 ngày trước khi bắt đầu khô và mờ đi dần (hình 1). 4 tháng sau, ở vùng đó vẫn còn lại dát giảm sắc tố da hình dải.Hình 1: Đỏ da dạng dải với mụn nước ở trung tâm
Trường hợp 2. Một y tá 43 tuổi đã xuất hiện ban trên đùi traiscuar cố ấy vào ngày thứ 6 của chuyến đi, Tiền sử và thăm khám cho thấy tình trạng tương tự như trường hợp ở trên, tuy nhiên hồng ban và bọng nước tiến triển rộng hơn và có dạng hình sao, đo được khoảng 10cm trên đường kính dài nhất (hình 2). Sau khoảng 4 tháng, vẫn còn một vùng tăng sắc tố trên vùng này.Hình 2: Đám hồng ban hình sao với bọng nước ở trung tâm.
Trường hợp 3. Một bác sĩ lâm sàng 37 tuổi chú ý đến những tổn thương trên vùng thấp chân phải. Diễn tiến cũng tương tự như 2 trường hợp ở trên. Tuy nhiên, ông ấy có 2 tổn thương. Cả 2 đều nằm trên chân phải kích thước khoảng 2-3cm với dạng hồng ban, dạng dải với mụn nước trung tâm (hình 3). Vào tháng thứ 4, ở vị trí này vẫn còn một chút tăng sắc tố nhẹ.Hình 3: Hai đám tổn thương có vết trợt ở trung tâm.
Thảo luận
Viêm da do kiến ba khoang xảy ra tất cả mọi người, mọi giới, mọi lứa tuổi hoặc điều kiện kinh tế khác nhau. Chúng tùy thuộc vào sinh hoạt của mọi người và thói quen của côn trùng. Tỉ lệ bệnh xảy ra nhiều nhất vào quý cuối cùng – những tháng mùa mưa – của năm.
Kiến ba khoang thuộc có tên khoa học là Paederus fuscipes, thuộc Họ Staphilinidae (cánh cụt), bộ Cánh cứng. Loài Paederus khá rộng, có hơn 622 loài và phân bố khắp nơi trên thế giới. Loài côn trùng này có thân mình thon, dài như hạt thóc (kích thước con trưởng thành dài khoảng 7-10mm, ngang 0.5-2mm), có hai màu đỏ và đen, nhìn giống con kiến; do đó, người ta hay gọi với nhiều tên gọi khác nhau như kiến hoang, kiến kim, kiến lác, kiến gạo, cằm cặp,kiến nhốt, kiến cong,…
Chúng có đầu, bụng sau và khoang cánh có màu đen, ngực và bụng trên màu đỏ. Chúng ưa thích sống những nơi ẩm ướt, kiếm ăn trong những đống đổ nát. Đây là loài có lợi cho ngành nông nghiệp bởi vì chúng ăn những công trùng phá hoại mùa vụ. Mặc dù côn trùng này có thể bay được tuy nhiên chúng lại thích chạy hơn và chúng rất nhanh nhẹn, kiến ba khoang thường uốn cong bụng của chúng lên khi chạy hoặc khi gặp phải vấn đề nào đó. Đây là điểm đặc biệt cho phép nhận diện chúng trong nhiều trường hợp. Chúng đẻ trứng ở những bề mặt ẩm ướt và mất khoảng 3-19 ngày để trứng nở thành ấu trùng và trưởng thành. Những con kiến ba khoang trưởng thành hoạt động về đêm và bị thu hút bởi ánh sang nhiệt và huỳnh quang, do đó chúng rất dễ tiếp xúc với sinh hoạt chúng ta. Đặc biệt khi cửa sổ và cửa chính của phòng không được đóng lại khi có đợt bùng phát. Loài này không cắn hoặc đốt mà khi chạm vào hoặc đụng phải chúng có thể tiết dịch thể chứa paederin, paederin (C25H45O9N) là dẫn xuất amide gồm 2 vòng tetrahydropyran, có chứa trong bạch huyết của kiến (chiếm khoảng 0.025% trọng lượng của loài), đây là một hóa chất gây bọng nước mạnh.
Hình 4: Kiến ba khoang
Một điểm quan trọng là kiến ba khoang không giống như loài bọ ban miêu “blister beetles,” thuộc gia đình Meloidae. Loại bọ ban miêu này cũng có phân bố rộng và phóng thích ra chất để tự vệ khi bị đe dọa. Hóa chất được tiết ra này có tên là cantharidin là một dẫn xuất vòng đôi terpen khá khác so với paederin là một dạng amide. Sản xuất ra paederin được xác định phần lớn ở những côn trùng cái. Những con ấu trùng và con đực chỉ dự trữ paederin được truyền qua từ mẹ qua trứng hoặc nuốt phải.
Paederin là một chất gây bỏng mạnh, tác dụng này gây ra do bởi sự ức chế quá trình phân chia ở ngưỡng thấp khảng 1ng/ml . Sự ức chế tổng hợp protein và DNA mà không xảy ra đối với RNA. Sự bong gai (hình thành bọng nước) có lẽ được hình thành bởi sự phóng thích proteases thượng bì. Paederin gây ra phản ứng trong vòng 24 giờ sau khi tiếp xúc. Những đáp ứng khác nhau nhìn thấy trên da là tùy thuộc vào nồng độ của chúng, thời gian tiếp xúc và những đặc trung của từng cá nhân mỗi người. ở những trường hợp nhẹ, chỉ có hồng ban nhẹ trên da và thường tự hết sau một vài ngày. Ở những trường hợp nặng hơn, hồng ban xuất hiện những mụn nước và bọng nước sau một ít ngày, những mụn nước/bọng nước này diễn tiến thành những mụn mủ là khá thường gặp. sau đó là giai đoạn bong vảy khi bọng nước khô lại sau khoảng 1 tuần. Sau khi chúng bong vảy ra để lại đám tăng hoặc giảm sắc tố trên da. Điều đáng mừng là chúng thường không để lại sẹo. Những tổn thương thường có đặc trưng là tổn thương dạng dải bởi vì thường vấy bẩn hoặc cào gãi chất tiết trên da. Một đặc điểm nổi bật nữa là có dạng tổn thương như “nụ hôn” (kissing lesions) xảy ra ở những vùng da tiếp xúc đối diện với vùng da khác như ở khuỷu tay, bề mặt lân cận ở vùng đùi…
Ở những trường hợp nặng hơn, hình thành những bọng nước lớn và có thể có thêm những triệu chứng toàn thân như sốt, đau nhức khớp, đau thần kinh và nôn. Thường thường, sẽ có một ít khó chịu khi bị viêm da do kiến ba khoang trong những trường hợp nhẹ đến vừa, trừ khi chúng bị bội nhiễm sau đó. Những người bị thường có xu hướng làm lây lan paderin từ vùng này sang những vùng khác, ví dụ như vùng sinh dục hoặc vùng mặt. nếu như vùng quanh mắt bị ảnh hưởng, có thể sẽ bị viêm kết mạc kèm theo ( Gọi là “ Mắt Nairobi” ở Đông Phi).
Ban đỏ lan tỏa và tổn thương bong vảy là triệu chứng xảy ra chủ yếu trong những tình huống bệnh và tập trung ở thân trên và vùng mặt cũng đã được báo cáo trước đây. Có những nguyên nhân có thể làm cho viêm da do kiến ba khoang xảy ra không điển hình như vậy như:
+ Tiếp xúc với một loài khác trong loài Paederus
+ Tiếp xúc lại tác nhân nhiều lần trong một thời gian ngắn.
+ Có những bệnh lý về da và cơ quan đi kèm như viêm da cơ địa,…
+ Sử dụng nguồn nước tự nhiên bị nhiễm bẩn nặng để rưa tổn thương.
+ Một hiện tượng miễn dịch dẫn đến đáp ứng dạng phản ứng chàm hóa. Những biến chứng xảy ra bao gồm tăng sắc tố sau viêm, bội nhiễm, bong da và viêm da loét lan rộng đòi hỏi cần phải nhập viện.
Mô bệnh học
Những tổn thương sớm thường có sự hiện diện của những xốp bào bạch cầu trung tính (neutrophilic spongiosis) trong bọng nước và sự tiến triển thoái hóa dạng lưới của lớp thượng bì. Sau đó tiến triển thành những đám hoại tử thượng bì, thường có một lớp tế bào trên lớp đáy vẫn còn sống. Những tế bào bong gai rải rác có thể hiện diện. Số lượng lớn tế bào bạch cầu trung tính bên trong lớp thượng bì kết hợp với những vùng hoại tử tập trung và thoái hóa dạng lưới là những đặc trưng trong mô bệnh học. Những tổn thương cũ biểu hiện sự tăng lên tế bào gai và những tế bào sừng ở nông nhợt nhạt bất thường, được phủ lên trên trên bởi vảy á sừng có chứa mủ bạch cầu đa nhân trung tính.
Ở giai đoạn sớm của bọng nước, có những mụn nước bên trong lớp thượng bì. Phía trên của những mụn nước này thường được hình thành bởi lớp sừng hoặc một hoặc hai hàng những tế bào dẹt. Đáy có chứa những lớp tế bào đáy và thỉnh thoảng một hoặc nhiều tầng của lớp malpighian. Bên trong mụn nước đó có chứa dịch và các sợi được hình thành bởi sự thoái hóa của lớp biểu bì (tế bào ma –ghosts). Luôn có sự phối hợp của những tế bào nhân đa hình thái. Lớp tế bào đáy có thể bị thay đổi hoặc không còn phân biệt được và thậm chí có thể phá hủy bộ nối liên kết trung bì – thượng bì. Ở lớp trung bì, có sự thâm nhiễm quanh mạch máu, đáng chú ý hơn ở những nhú và trung bì dạng lưới trên. Chủ yếu bao gồm những tế bào đơn nhân nhưng có thể có những tế bào nhân đa hình thái.Có thể có phù nề ở những nhú trung bì.
Ở giai đoạn đóng mụn mủ hoàn toàn, những đặc trưng mô bệnh học ở trên được pháo đại lên nhiều. Mụn nước thay đổi thành mụn mủ, đầy ắp những tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và di trú sang những mô lân cận cũng như là nhú bì. Thâm nhiễm và phù nề quanh mạch máu khá hằng định. Phù nề những nhú bì có thể tưởng nhầm là những mụn nước dưới thượng bì. Trong suốt thời gian lành tổn thương, mụn mủ dần bị đẩy lên bởi sự hình thành những tế bào sừng mới và sau đó có thể tương tự như mụn mủ dạng xốp của Kogoj.
Cuối cùng, tất cả chúng để lại lớp vảy tiết, một số tế bào gai tăng sinh và thâm nhiễm quanh mạch máu nhẹ. Kĩ thuật xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp không cho kết quả âm tính với sự tập trung globulin miễn dịch (IgG, IgM và IgA) và C3.
Chẩn đoán phân biệt
Một nguyên lý trong chẩn đoán phân biệt đó là cân nhắc đến viêm da do độc tố ánh sáng (phytophotodermatitis) (tiếp xúc thực vật có chứa chất nhạy cảm ánh sáng loại psoralen). Có nhiều điểm tương đồng so với viêm da do kiến ba khoang bao gồm tổn thương vùng không đối xứng dạng dải, có thể hình thành bọng nước và thay đổi sắc tố da. Với bệnh cảnh này, thường có tiền sử tiếp xúc với những chất thực vật có tính nhạy với ánh sáng như là chanh lá cam (lime), cần tây, mùi tây (ngò) hoặc sung/vả… Không một ai trong 3 người trong đoàn ở trên có tiếp xúc với những yếu tố này cả.
Có những chẩn đoán phân biệt với viêm da do kiến ba khoang cần được cân nhắc gồm: Herpes simples, bệnh zona, bỏng dung dịch, viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc kích ứng khác, viêm da độc tính với ánh sang. Tổn thương dạng dải đều có thể hiện diện trong những bệnh lý trên, tập trung ở những vùng tiếp xúc, hiện diện tổn thương dạng “kissing lession”, mô bệnh học, những test áp thích hợp và những đặc điểm về sinh vật học ( có những tình huống cũng xảy ra trong vùng, mùa dịch hoặc xác định được côn trùng) có thể giúp cho nhà thực hành lâm sàng đưa ra được chẩn đoán chính xác.
Lưu ý: Khi bạn gặp phải những tổn thương tương tự ở trên và chưa chắc chắn được nguyên nhân gây bệnh thì tốt nhất bạn nên tìm đến sự tư vấn của bác sĩ da liễu để được chẩn đoán và điều trị chính xác.
Điều trị:
Những trường hợp viêm da do kiến ba khoang cần được điều trị như là viêm da tiếp xúc kích ứng với những nguyên tắc sau:
+Xác định và phòng tránh, loại bỏ chất gây kích ứng.
+ Điều trị tình trạng viêm da.
+ Phục hồi chức năng của hàng rào bảo vệ da.
+ Phòng ngừa những lần tiếp xúc trong tương lai.
Việc điều trị bắt đầu với việc loại bỏ những chất kích thích bằng cách rửa sạch bằng xà phòng và nước sạch. Những vị trí có bọng nước nên được điều trị với ngâm nước lạnh, Việc lựa chọn những dung dịch vệ sinh hằng ngày có thể lựa chọn như xà phòng nhẹ, nước muối sinh lý, thuốc tím, đỏ eosin,… Cần đảm bảo vệ sinh sạch sẽ vết thương mỗi ngày để tránh bội nhiễm sẽ cho kết quả tốt. Vết thương cần được băng lại để che phủ tránh bội nhiễm và giữ ẩm cho vết thương. Hoặc sử dụng dung dịch Jarish hoặc nước muối sinh lý, thuốc tím pha loãng đắp liên tục vào tổn thương.
Sau khi vệ sinh có thể thoa corticoid tại chỗ hoặc kết hợp thêm kháng sinh.
Việc lựa chọn điều trị với corticoid tại chỗ tùy thuộc vào mức độ nặng và vị trí của những tổn thương trên da. Nhìn chung, những chế phẩm dạng dầu được ưa chuộng sử dụng hơn dạng kem.
+ Ở những trường hợp nặng hoặc mạn tính và không tổn thương vùng da gấp như khuỷu tay, bẹn, nách hoặc vùng mặt thì có thể sử dụng những loại Corticoid có tác dụng rất mạnh (nhóm 1).
+ Những trường hợp nhẹ hơn mà không có tổn thương ở những vị trí đặc biệt ở trên thì có thể lựa chọn những loại có tác dụng mạnh (nhóm 2 và 3).
+Những trường hợp ảnh hưởng vùng mặt hoặc vùng gấp như ở trên thì sử dụng corticoid tại chỗ có tác dụng thấp hoặc trung bình (nhóm 5 hoặc 6).
Tuy nhiên chưa có những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có giá trị cao đánh giá hiệu quả của corticoid tại chỗ trong những tình huống này. Hiệu quả của chúng đang còn là vấn đề tranh cãi. Có một số nghiên cứu chỉ ra rằng corticoid tại chỗ không có hiệu quả trong việc phục hồi chức năng của thượng bì, về khả năng cải thiện tính kích thích của tổn thương. Tuy vậy, trên lâm sàng vẫn thường được nhiều bác sĩ sử dụng bởi vì hoạt tính chống viêm của nó. Điều quan trọng trong việc sử dụng là nhận thức được những tác dụng phụ có thể gặp của chúng và cách điều chỉnh, thời gian, liều lượng và chuyển đổi chế phẩm cho phù hợp với tiến triển của tổn thương.
Sản phẩm dưỡng ẩm: Tất cả những sản phẩm có tác dụng dưỡng ẩm cho da đều có lợi cho những bệnh nhân bị viêm da kích ứng nói chung và cả viêm da do kiến ba khoang nói riêng. Chúng có tác dụng làm mềm lớp sừng và giúp giảm được mất nước qua thượng bì, giúp giảm kích thích và cải thiện /phục hồi chức năng hàng rào bảo vệ của da. Sử dụng thường xuyên mỗi ngày và vùng tổn thương . Những sản phẩm có chứa lanolin hoặc hương liệu có thể kích thích cho những người có làn da nhạy cảm. Do đó, hãy tham khảo ý kiến của bác sĩ da liễu để lựa chọn sản phẩm thích hợp với bản thân.
Những sản phẩm kem có chứa kẽm oxide có thể được sử dụng cho những trường hợp tổn thương ở vùng nếp gấp của cơ thể để tạo ra lớp hàng rào bảo vệ da đối diện, tránh kích thích trực tiếp vùng tổn thương.
Một nghiên cứu khá thú vị được thực hiện ở Sierra Leone với 36 bệnh nhân. Một nưa trong số họ được cho sử dụng ciprofloxacin kết hợp với corticoid bôi tại chỗ. Thời gian lành nhanh hơn đáng kể ở những bệnh nhân đó, điều này gợi ý đến nhiễm trùng đồng thời xảy ra, giống như là Pseudomonas. Cần có những nghiên cứu lớn hơn về vấn đề này. Nên sử dụng kháng sinh khi có bội nhiễm.
Có thể sử dụng kháng Histamine như chlopheniramine, Promethazine, Terfennadine hoặc Loratadine để cải thiện triệu chứng ngứa cho bệnh nhân.
Phòng bệnh:
Phòng tránh tiếp xúc với kiến ba khoang là cách thức chủ yếu để tránh được viêm da do kiến này.Có một số mẹo nhỏ mà bạn có thể áp dụng để đạt được hiệu quả như sau:
- Biết cách nhận diện kiến ba khoang và tránh bắt bằng tay không hoặc chà xát chúng có thể giảm đi tần suất gặp phải vấn đề này.
- Nếu như kiến ở trên da của bạn thì bạn nên thổi chúng đi hoặc xua đuổi chúng bò sang một mảnh giấy nhỏ, sau đó thì hãy loại bỏ chúng đi.
- Những vùng tiếp xúc nên được rửa ngay với xà phòng và nước sạch và kể cả đối với áo quần khi có tiếp xúc cũng nên được giặt sạch trước khi mặc lại.
- Cửa chính và của sổ nên đóng để giảm lối vào của những côn trùng đó bay vào nhà.
- Bởi vì kiến bị dụ dỗ bởi ánh sáng, nên hãy tắt hết những bóng đèn gần nơi mà mọi người ngủ cũng sẽ là biện pháp tốt để phòng tránh.
- Mắc màn khi ngủ, tốt hơn nếu màn được tẩm với permethrin – chất được tẩm vào màn để xua muỗi – có thể giúp giảm nguy cơ tiếp xúc với kiến trong suốt đêm.
- Một tấm lưới hoặc vợt có thể đặt dưới những bóng đèn để giảm được những con kiến rơi phải vào người.
- Mọi người cần được hướng dẫn cách chăm sóc vết thương, không làm lây lan sang những vùng khác hoặc mắt.
- Kiểm tra xem nhà ở hoặc khu vực mình sinh hoạt có kiến ba khoang hay không ( đặc biệt là trên tường nhà, xung quanh những bóng đèn, quanh giường ngủ….) trước khi đi ngủ. Nếu có, hãy giết chúng bằng thuốc diệt côn trùng và loại bỏ xác chúng một cách an toàn. Hãy nhớ rằng, những con kiến ba khoang có thể gây triệu chứng cả khi chúng còn sống hoặc khi chúng chết, do đó tránh bắt trực tiếp chúng.
- Dọn dẹp khu vực xung quanh nhà ở để loại bỏ nơi trú ẩn của chúng. Mặc áo quần dài tay, đồ bảo hộ khi làm việc trong những môi trường ẩm thấp, đổ nát… là nơi trú ẩn thuận lợi của kiến ba khoang.
Bằng việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về kiến ba khoang và những cách phòng tránh chúng thì hoàn toàn có thể giảm thiểu được viêm da do kiến ba khoang và những biến chứng của chúng được. Và đây là cách thức hiệu quả nhất với phương châm, hãy “chữa bệnh” khi chúng chưa chưa xảy ra, phòng bệnh hơn chữa bệnh.
Nếu cần thêm thông tin chi tiết về viêm da do kiến ba khoang và các vấn đề liên quan, hãy đến gặp để được tư vấn của bác sĩ da liễu chuyên khoa.
BS Trần Ngọc Nhân
Tài liệu tham khảo
- Paederus Dermatitis, American Osteopathic College of Dermatology.
- Paederus Dermatitis,An outbreak on a Medical Mission Boat in the Amazon, J Clin Aesthet Dermatol.2011 Nov; 4(11): 44-46.
- David E Cohen & Aieska de Souza, Irritant contact dermatitis, Dermatology third Edition, volume 1, pp249-259.
- Gentiane Monsel et al, Arthropods, Rook’s Textbook of Dermatology, ninth Edition 2010: p.34.1 – 34.57.
- Gurcharan Singh et al, Paederus Dermatitis, Review article; Indian J Dermatol Venereol, 2007, vol73, issue 1.
- Ronald Goldner, MD et al ; Irritant contact dermatitis in adults, Uptodate, Jun 25, 2015.
