“Alo, Bác Nhân ạ? Có bệnh nhân tái khám lại vì tình trạng lần trước không đỡ. Em chuyển xuống bác nhé!”
Cuộc điện thoại báo trước sắp xếp từ khoa dịch vụ cao cấp của bệnh viện làm tôi có chút lo lắng. Vẫn như mọi khi, tôi thử cố gắng lục lại những trường hợp nào đó đã được khám và kê toa mà bản thân có tiên lượng việc tái khám trong khoảng một vài tuần trước được chuyển xuống từ đơn vị này. “Nhưng đâu có ai đâu nhỉ?” – tôi nghĩ thầm và khá chờ đón.
Hồ sơ được chuyển vào, trước mắt tôi là một nam thanh niên (29 tuổi) người Hàn Quốc, bộ dạng cao lớn (khoảng đâu đó 1m75, ước chừng đâu nặng khoảng 85-90 kg) trong bộ áo pull, quần lửng, đôi dép xỏ ngón, mái tóc đã dài đâu đó phủ quá vành tai vài centimet. Ảnh ngồi lên ghế một cách chậm rãi, đôi chân dang nhẹ, hai tay buông nhẹ bên hông. Tôi nhớ đã gặp đâu đó hình ảnh này khoảng gần 1 tháng trước. Khá đối nghịch với hình ảnh của các nam thanh niên năng động mạnh mẽ ở cùng độ tuổi này, anh chàng luôn có tư thế cúi đầu xuống, gần như không có tương tác nào bằng mắt khi tôi chào và tìm kiếm liên hệ ban đầu.
Mất kết nối ban đầu, tôi lướt nhanh qua nội dung khám, chẩn đoán và toa thuốc lần trước và đi qua bước khám lại tình trạng. Lần đó, chẩn đoán lần đó là “viêm da dị ứng nghi do mạt, rệp, côn trùng…”, các thuốc thoa điều trị giảm viêm tại chỗ, thuốc uống giảm ngứa thông thường và các nội dung hướng dẫn vệ sinh phòng ốc, nhà cửa…
Lúc này, trên da ảnh có nhiều mảng phù, đỏ da kích thước khoảng dưới 1cm, tròn, trung tâm có một số mụn nước nhỏ, một số vị trí mụn nước vỡ trợt, một số đóng vảy mài, còn một số tạo sẩn mụn mủ trắng với kích thước tương đối đồng đều, phân bố rải rác, có ưu thế hơn ở những vị trí như cánh cẳng tay vùng mặt trong, mạn sườn bụng 2 bên, đùi. Một số vị trí có đường vệt trợt da do cão gãi vì ngứa nhiều (không có hiện tượng đau nhức), và nhiều vết thâm cũ có kích thước tương tự. Không có tổn thương ở những vị trí như nách, bẹn, kẽ tay, kẽ chân, nếp kẽ cổ tay, cổ gáy, da đầu, rất ít tổn thương da ở vùng tì đè như mặt lưng vai, hông lưng và cũng không có những đặc điểm phân bố theo dạng dải, đường của các tổn thương đơn lẻ này Không thấy sắc xám, đặc trưng phân bố vòng trong tất cả các tổn thương đó. Điều đó thực tế là không khác gì so với kết quả lần đầu tiên ngoài mức độ có nhiều hơn khá nhiều mà thôi.
– “Anh cảm thấy sau khi uống thuốc, thoa thuốc lần trước thì da thay đổi như thế nào?” – Tôi sử dụng câu hỏi mở để hỏi về kết quả điều trị lần trước.
– “Không đỡ ấy bác sĩ” – Bạn thông dịch truyền đạt lại cho tôi. Ảnh vẫn tư thế cúi gầm mặt ấy, câu trả lời có vài từ ngắn củn. Dĩ nhiên là tôi không biết tiếng Hàn, nhưng nếu một câu được nói đến 3 giây thì tôi nghĩ nếu nhiều thì nó cũng chỉ ghép được thành 1 câu đơn hoàn chỉnh.
– “ Vậy là nó không có chút cải thiện nào cả, hay là đỡ nhiều rồi sau vài hôm thì tình trạng bắt đầu quay trở lại như cũ?” – Tôi chuyển qua dạng câu hỏi dạng lựa chọn để dễ dàng hơn cho buổi nói chuyện.
– “Vâng ạ!” vẫn tư thế cúi đầu ấy.
Tôi không rõ là anh ấy đang trả lời xác nhận cho lựa chọn nào. Tôi chậm rãi nhờ bạn thông dịch viên nhắc lại câu hỏi ở trên. “Là tình trạng cải thiện nhiều rồi sau đó mọi thứ quay trở lại ấy bác sĩ!” – vẫn là những câu đối thoại ngắn, chất giọng đều đều chả đúng với như những gì trên da của ảnh như muốn điên cuồng, nổ tung.
“Hãy thử kể cho mình nghe những điều mà anh đã làm với căn phòng của mình sau lần khám trước đó được không?, như giặt giũ sấy hấp, bỏ đi các thảm nhà, gối ôm… chẳng hạn” – Tôi thử lại may mắn lần nữa với câu hỏi mở và không quên minh họa một số công việc để anh ấy dễ hình dung.
3 giây, vẫn là câu trả lời 3 giây và tư thế cúi đầu.
– “Vậy anh đã cho bạn mèo của mình đi khám thú y rồi chứ?” – Như lúc nãy, tôi chuyển dần về những câu hỏi xác nhận.
– “Chưa.” – anh ấy ngước lên nhìn bạn thông dịch viên như thể có gì đó thu hút anh ấy khi nghe đến bạn mèo, nhưng rồi lại cúi nhanh xuống thả chất giọng đều đều ấy.
Vậy là đã khá rõ, một bệnh cảnh tương đối điển hình của viêm da dị ứng đối với các chủng côn trùng như mạt, rệp… Trong đó, nghĩ đến nhiều nhất là các chủng mạt chó mèo hay ve mò. Trong hơn 30 000 loài mạt đã được xác định, những họ hàng nhà mạt gây ra những tổn thương kiểu này trên người thì có thể kể ra như mạt bụi nhà, rệp (bedbugs), ghẻ, ve mò (chigger), mạt chó mèo (Cheyletiella), mạt ngứa mùa màng (straw itch mites), mạt chuột nhiệt đới (tropical rat mite), mạt gia cầm (bird mites) chủng ve da demodex…
Để xác định được chính xác loại nào gây bệnh cụ thể thì đôi khi có sự tham gia của nhà côn trùng học (entomologists – điều này thì khá xa vời với nước ta), tuy nhiên dựa trên sự phân bố, đặc tính của các tổn thương (quan trọng), trao đổi kĩ về nghề nghiệp và môi trường xung quanh người bệnh có thể suy đoán được phần nào đó tác nhân. Trong biểu hiện của anh bệnh nhân này thì nghĩ tới nhiều đến chủng mạt Cheyletiella phù hợp về cả đặc tính hình thái lẫn dịch tễ.
Nếu như phân tích thì chẩn đoán là đúng, chỉ định điều trị có thể là hợp lý? Vậy thì kết quả không như mong muốn đến từ đâu?
Đó là bạn thân của anh ấy, hay cũng chính là nguồn căn cơ gây nên vấn đề. Anh có một con mèo, anh quý nó lắm, gần như anh ở Việt Nam làm việc chỉ có nó là bạn, những bất đồng ngôn ngữ khiến mọi giao tiếp trở nên khó khăn. Bằng chứng cụ thể thì anh ấy đang gặp phải vấn đề về tâm lý rất cần được sự hỗ trợ điều trị, tư vấn mà không đơn thuần chỉ còn là vấn đề của riêng da liễu nữa. Các điệu bộ tư thế của mất hoặc giảm hứng thú, quan tâm, vẻ nặng nề mệt mỏi, những câu nói đều đều đơn điệu, lảng tránh giao tiếp, tư thế cúi đầu và ít quan tâm ngoại hình cũng có thể là gợi ý thấy được.
Rõ ràng, điều trị lúc này muốn đạt hiệu quả thì cần làm tốt cả khâu điều trị, khâu dự phòng tác nhân và cả điều chỉnh vấn đề tâm lý của bệnh nhân. Dù chẩn đoán có đúng, điều trị thuốc có hợp lý, dặn dò có kĩ lưỡng, bệnh nhân hiểu rõ tầm quan trọng các vấn đề đó nhưng ở bước cuối cùng là hành động gặp trở ngại thì cũng không thể nào đạt hiệu quả tốt. Tôi không hỏi, nhưng chắc chắn những công việc hàng ngày, chất lượng làm việc, sinh hoạt của anh ấy đang gặp phải những ảnh hưởng lớn. Chưa kể đến, giữa bệnh da ngứa và trầm cảm, stress có những mối liên quan mật thiết. Thực sự cần có sự phối hợp và đạt hiệu quả từ các chuyên khoa với nhau.
Tôi dành thêm chút thời gian để nói về việc điều trị, tái khám, về việc phải đem “bạn mèo” đi khám bác sĩ thú y để được điều trị như anh ấy, về việc vệ sinh đồ vải giường chiếu thế nào rồi gửi tư vấn điều trị hỗ trợ tâm lý ở bác sĩ chuyên khoa. Thật khó để chấp nhận được, vào một ngày người bạn thân yêu lại đang gây ra thật nhiều vấn đề sức khỏe như vậy. Cứ kiểu như “nó sạch sẽ và đáng yêu vậy, làm sao nó lại có thể gây hại được chứ?”. Tuy nhiên, thực tế không ít khi có khá nhiều rắc rối về sức khỏe liên quan đến vật nuôi hàng ngày như trong tình huống trên vậy.
Bàn luận thêm:
Trong phân loại bênh nguyên của ngứa dựa trên diễn đàn thế giới về nghiên cứu ngứa (IFSI) thì thuộc phân nhóm I (các bệnh lý về da), IV (các vấn đề tâm lý). Vấn đề ở anh thanh niên này là có sự phối hợp cả hai. Như chúng ta đã biết, bệnh lý da gây ra gánh nặng lớn cho hệ thống y tế thế giới, đứng thứ tư trong xếp hạng dựa trên tiêu chí số năm lao động mất đi do bệnh tật (YLD) vào năm 2010. Gánh nặng hàng đầu là đau lưng, rối loạn trầm cảm và thiếu máu thiếu sắt. Ngứa chiếm đứng trong hàng ngũ 50 bệnh lý thường gặp nhất trên thế giới và có liên quan nhiều nhất đến chỉ số YLD này. Ước đoán gần đây đưa ra một con số rằng thị trường trị liệu trên toàn cầu sẽ tiêu tốn trên 16 tỉ đô la mỗi năm vào khoảng năm 2025.
Mối liên quan giữa ngứa và stress là rất phức phạp. Nhìn chung, stress có thể là hậu quả của bệnh lý bên dưới, trong đó có thể do ngứa gây ra. Stress có cùng tồn tại với ngứa và gộp chung vào một bệnh cảnh. Bản thân ngứa đã là một stress và nó lại càng làm tăng mức độ stress thêm nhiều hơn nữa thông qua các cơ chế phóng thích các neuropeptide và hormone của cơ thể. Ngứa cũng bị ảnh hưởng nhiều bởi stress, có thể thông qua cơ chế khởi phát đáp ứng tổng hợp một số chất có khả năng gây ngứa, kích thích đáp ứng biêm thần kinh và làm giảm thấp ngưỡng nhận cảm ngứa. Có thể nói, những điều này tạo nên vòng luẩn quẩn tương tự như “ngứa – gãi – ngứa” và bản thân nó cứ lặp đi lặp lại, vô tận ☹
Trong viêm da dị ứng, đặc trưng bởi các tình trạng phát ban dạng chàm trên da có thể hình thành do đáp ứng của cơ thể đối với côn trùng hoặc mạt, các chất tiết của mạt như nước bọt, phân. Hiện tượng này điển hình xuất hiện vài ngày sau, có lẽ không quá 48-72 giờ sau khi tiếp xúc dị ứng nguyên. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (phụ trách chính là các tế bào bạch cầu lympho có CD4 dương tính) phản ứng với dị nguyên và phóng thích các lymphokines vào mô tế bào.
Cheyletiella là chủng mạt có kích thước rất nhỏ (khoảng 0.4mm) mà mắt thường gần như không nhìn thấy được, vòng đời khoảng 35 ngày, con cái có thể sống sót sau khi bị loại bỏ ra khỏi kí chủ đến 10 ngày (con đực thì ngủm sau 48 giờ, hehe), chúng không có tập tính đào đường hầm như loại ghẻ. Chúng ăn các tế bào sừng của kí chủ, các dịch của mô da và các tế bào chết, các chất tiết của da. Viêm da do cheyletiella xảy ra khi tiếp xúc với động vật, thú nuôi bị nhiễm các chủng kí sinh như mạt, thường gặp đối với mèo, chó hoặc thỏ (tương ứng với Cheyletiella blakei, Cheyletiella parasitovorax, và Cheyletiella yasguri). Và thực tế thì cho dù những vật nuôi này nhiễm với số lượng nhiều các con mạt thì chúng cũng thường không có biểu hiện triệu chứng gì cả. Hình ảnh đặc trưng của các con mạt này ở trên vật nuôi được gọi tên là “các vảy da di động”. Ước tính chung có khoảng 20% trường hợp người nuôi gặp phải viêm da do cheyletiella khi vật nuôi bị nhiễm kí sinh, khoảng 50% số thỏ bán ra trên thị trường có mang chủng Cheyletiella, và chưa kể đến những vấn đề như các bệnh lý do ve bét, nấm, dị ứng khác cho nên thực sự những ai yêu thích động vật cũng nên suy nghĩ về sức khỏe của mình nhé.
Nguồn tài liệu
- Jerome Goddard. Physician’s Guide to Arthropods of Medical Importance (Inglés) 6th Edición. CRC Press; Edición: 6 (3 de diciembre de 2012), pp 43-61.
- Julian Trevino, Amy Y-Y Chen. Dermatological Manual of Outdoor Hazards (Inglés) 1st ed. 2020 Edición. Springer; Edición: 1st ed. 2020 (29 de febrero de 2020), pp 95-99.
- Katlein França, Mohammad Jafferany. Stress and Skin Disorders: Basic and Clinical Aspects (Inglés) 1st ed. Springer; Edición: 1st ed. 2017 (28 de diciembre de 2016), pp55-75.
- Theodore M. Freeman, James M. Tracy. Stinging Insect Allergy: A Clinician’s Guide (Inglés) 1st ed. Springer; Edición: 1st ed. 2017 (17 de julio de 2017), pp 234-246.
